Herr/Frau .................................................................................... war im Kalendarjahr 20....

bei uns als .................................................................................. beschäftigt.

1. Infolge seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit war er/sie nur an ständig wechselnden Tätigkeitsstätten eingesetzt und im Kalendarjahr 20....

an .........................Tagen mehr als 8 Stunden

an .........................Tagen mehr als 14 Stunden

an .........................Tagen mehr als 24 Stunden ausschliesslich aus beruflichen Gründen von seiner/ihrer Wohnung abwesend.

2. An folgenden Tagen fuhr er/sie

[ ] mit dem eigenen PKW.         [ ] mit öffentlichen VM        [ ] in Sammelbeförderung        [ ] als Mitfahrer

zu seiner/ihrer Einsatzstelle.


Nr.               Einsatzstelle                    Zeitraum                    Tage                  km

1..............................................................................................................................................................................

2..............................................................................................................................................................................

3..............................................................................................................................................................................

4..............................................................................................................................................................................

5..............................................................................................................................................................................

6..............................................................................................................................................................................


3. Steuerfreie Vergütung hat er/sie

a) für Verpflegungsmehraufwand

...............................Euro
b) für Unterkunftskosten

...............................Euro
c) für Fahrkosten

...............................Euro erhalten.

Ort, Datum

Stempel und Unterschrift der Firma

Lohnsteuerhilfeverein Berliner Ring e. V.