Herr/Frau .................................................................................... war im Kalendarjahr 20....
bei uns als .................................................................................. beschäftigt.
1. Infolge seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit war er/sie nur an ständig wechselnden Tätigkeitsstätten eingesetzt und im Kalendarjahr 20....
an .........................Tagen mehr als 8 Stunden
an .........................Tagen mehr als 14 Stunden
an .........................Tagen mehr als 24 Stunden ausschliesslich aus beruflichen Gründen von seiner/ihrer Wohnung abwesend.
2. An folgenden Tagen fuhr er/sie
[ ] mit dem eigenen PKW. [ ] mit öffentlichen VM [ ] in Sammelbeförderung [ ] als Mitfahrer
zu seiner/ihrer Einsatzstelle.
Nr. Einsatzstelle Zeitraum Tage km
1..............................................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................................
3..............................................................................................................................................................................
4..............................................................................................................................................................................
5..............................................................................................................................................................................
6..............................................................................................................................................................................
3. Steuerfreie Vergütung hat er/sie
a) für Verpflegungsmehraufwand
...............................Euro
b) für Unterkunftskosten
...............................Euro
c) für Fahrkosten
...............................Euro erhalten.
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift der Firma